Estadão: Importantes precedentes para o direito a reembolso dos planos de saúde (06/09/19)

Artigo publicado no Estadão:

https://politica.estadao.com.br/blogs/fausto-macedo/importantes-precedentes-para-o-direito-a-reembolso-dos-planos-de-saude/

Por meio de dois julgamentos recentes relacionados a planos de saúde, a 3ª Turma do STJ abriu importante precedente na jurisprudência dos Tribunais Superiores, favorável aos consumidores, isso porque ocorreu uma interpretação extensiva (ou teleológica) do artigo 12 da Lei nº 9.656/1998, na medida em que, nos julgados, foram firmados dois entendimentos relativos à mesma norma.

A regra literal prevista no artigo 12 da Lei dos Planos e Seguros Saúde garante o reembolso das despesas do consumidor com assistência à saúde, somente em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços credenciados pelas operadoras.

O STJ tornou mais branda a regra, permitindo o reembolso dos gastos do consumidor em hospitais que não façam parte da rede credenciada, mesmo nos quadros em que não há urgência ou emergência. A relatora de um dos casos considerou que a interpretação restritiva do artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde, colocaria os consumidores em enorme desvantagem, usando por analogia a literalidade da regra que obriga os planos de saúde a ressarcir o SUS, prevista no artigo 32, uma vez que “Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”. Portanto, trata-se de precedente jurisprudencial favorável aos consumidores de planos de seguro saúde, hipossuficientes na relação contratual.

Outro entendimento lançado pelo STJ, após interpretação extensiva também do artigo 12 da Lei, diz respeito à negativa do pedido de uma operadora de plano de saúde para não pagar o reembolso a um consumidor segurado, sob a justificativa de que o procedimento realizado não estava revestido de urgência e emergência, requisitos indispensáveis para a concessão do reembolso. O STJ entendeu que não há impedimento algum ao reembolso solicitado pelo consumidor, mesmo sem o caráter emergencial, desde que fosse limitado à tabela de preços do plano contratado.

Considerando que a 3ª Turma do STJ alterou o posicionamento, passando a obrigar as operadoras de planos a ressarcirem os gastos aos segurados, entendimento contrário ao adotado pela 4ª Turma, ambas responsáveis por apreciar matérias relativas ao Direito Privado, provavelmente, muito em breve, será apresentado Incidente de Uniformização de Jurisprudência, instituto que objetiva uniformizar a interpretação do direito no âmbito dos tribunais, pois, embora as decisões tenham sido proporcionais e razoáveis, preservando os consumidores de risco de prejuízos irreparáveis, é certo que entendimentos divergentes para um mesmo tipo de caso ferem a segurança jurídica do país.

*Thais Monteiro de Souza, advogada da área de Direito Civil e Processo Civil do Lassori Advogados

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